Blog FSV UK

Rubrika: Sociologie

denormalizace kouření ISS FSV UK

Denormalizace kouření jako výzva pro veřejnou politiku

Martin Nekola, Institut sociologických studií FSV UK

Celosvětově užívá tabák více než miliarda lidí (20 % světové populace), z nichž každý rok na následky kouření zemře 6 miliónů. Dalších skoro 800 tisíc lidí zemře následkem pasivního kouření. Užívání tabáku se tak řadí mezi nejvýznamnější rizikové faktory vedoucí k závažným onemocněním a předčasnému úmrtí, kterým je možné předcházet prevencí. Nelze se proto divit, že Světová zdravotnická organizace označuje užívání tabáku za celosvětovou epidemii. V celosvětovém i evropském kontextu vykazuje Česká republika vysoký počet kuřáků a donedávna také relativně mírnou tabákovou kontrolu (termín používaný pro popis regulace výroby, prodeje a užívání tabáku). Jako poslední země Evropské unie ratifikovala Rámcovou úmluvu Světové zdravotnické organizace o kontrole tabáku a teprve v roce 2017 se připojila k zemím s úplným zákazem kouření na veřejných místech včetně barů a restaurací. Regulace kouření patří dlouhodobě mezi kontroverzní témata české politiky a někteří politici se otevřeně hlásili k podpoře tabákového průmyslu, popř. kouření samotného.

Přesto je zřejmé, že i v Česku klesá po roce 1989 sociální přijatelnost kouření, které je stále větším počtem lidí považováno za zlozvyk škodící kuřákům i jejich okolí, a roste podpora jeho přísnější regulace. Tato denormalizace kouření je založena na informování a vzdělávání veřejnosti o negativních zdravotních, sociálních, environmentálních a ekonomických dopadech užívání tabáku (včetně sekundárního kouření). Jde vlastně o naplňování článku 12 výše uvedené Úmluvy a podle WHO má denormalizace zahrnovat všechny oblasti tabákové kontroly od produkce, přes prodej, marketing, spotřebu až po kouř v prostředí. Kouření se má stát celosvětově méně žádané, obdivované a akceptované.

„Cílem není vyhladit kuřáky, ale aby nebylo kouření cool a sexy, odradit mladé lidi, aby této závislosti nepropadali.“

Milan Kubek, Česká lékařská komora

Denormalizace kouření přináší výsledky …

A zdá se, že se to daří. Denormalizace obecně přispívá k nižší prevalenci a vyšší míře zanechání kouření. Kouření již není považováno pouze za problém individuálního zdraví, ale problém zdraví veřejného. Omezily se možnosti/příležitosti pro kouření na veřejnosti, včetně pracovišť, restaurací a barů apod. To vše bezpochyby tvrdě zasáhlo tabákové firmy. Nejenže jim denormalizace působí ekonomické ztráty (nižší přijatelnost kouření má podle odhadů ze Spojených států podobný efekt jako zvýšení ceny krabičky cigaret o 1,17 USD), ale mění se jejich obraz. Od výrobců luxusního zboží, zodpovědných zaměstnavatelů přinášející inovace, know-how a jednorázové investice i kontinuální a vysoké odvody do státního rozpočtu k výrobcům produktů, které jsou návykové, škodí zdraví a zabíjejí a které je nutné striktně regulovat. Rámcová úmluva také snížila politickou moc tabákových firem a vyloučila je z konzultací ke změnám zákonů, které se jich přímo či nepřímo týkají. To lze považovat za bezprecedentní krok, který nemá obdoby v jiných odvětvích. A alespoň na západ od České republiky nechce být žádná politická strana přímo spojována s tabákovými koncerny.

V tomto příspěvku však chci upozornit na nezamýšlené, popř. málo diskutované důsledky denormalizace jako nástroje veřejné politiky, především v souvislosti se sociální nerovností. Kouření je totiž nemoc s jasným sociálním gradientem. To zjednodušeně znamená, že lidé s nižším socioekonomickým statusem (obvykle v podobě nižšího vzdělání a/nebo příjmu) více kouří a užívání tabáku jim přináší větší zdravotní dopady než lidem s vyšším statusem. Tyto nerovnosti v kouření tedy nejsou „přirozeným“ jevem, ale lze je vysvětlit jako důsledek působení zdravotní politiky a širšího normativního posunu ve společnosti v posledních dekádách. Jinými slovy, tabáková kontrola je velmi silná sociální instituce, která normativně utváří obraz kuřáků a kouření ve společnosti. Význam přikládaný určité praktice (v tomto případě kouření) tak nepochází z ní samé, ale je sociálně konstruován. A zatímco v minulosti byla tato konstrukce převážně pozitivní, denormalizace jí různými nástroji veřejné politiky záměrně a významně problematizuje a dává kouření negativní obraz.

Obr. 1-2: Obrazy spojené s kouřením před skoro 100 lety a v současnosti (zdroj prvního a druhého obrázku)

… má však také (nezamýšlené) dopady.

Co to prakticky znamená a k čemu denormalizace kouření může vést? Lidé s nižším SES se méně starají o své zdraví, hůře přijímají intervence a pomaleji na ně reagují. Naopak lidé s vyšším vzděláním potažmo SES s vyšší pravděpodobností zkusí skončit s kouřením, opravdu s ním skončí a déle vydrží abstinovat. To potvrzují kvantitativní (např. zdezde a zde) i kvalitativní studie (např. zde či zde). Cílená reklama, nerovné informování o zdravotních rizicích a nerovné normy regulující kouření – to vše činí znevýhodněné části populace náchylnější ke kouření, snižuje jejich šance přestat a zvyšuje rizika s kouřením spojená (např. kouření nekvalitního tabáku nebo náhražek).

Data z ČR ukazují, že v tomto ohledu nejsme výjimkou a kouření se stává praktikou znevýhodněných populací (prevalence denního kouření klesá téměř lineárně se zvyšujícím se SES). Podle dostupných výzkumů 60–80 % lidí ze znevýhodněných populací kouří. Jedná se např. o bezdomovce, vězně nebo etnické menšiny. Tito lidé navíc utratí za tabák větší podíl svých příjmů než kuřáci s vyšším SES a kouření tak na ně má významný ekonomický dopad.

V této souvislosti se v zahraničí rozvinula diskuse, do jaké míry a zda vůbec by měla veřejná politika používat nástroje, které posilují stereotypní vnímání určité části populace a potenciálně vedou ke stigmatizaci a prohlubování marginalizace již tak znevýhodněných lidí (např. zde a zde). Protože nevyhnutelným průvodním jevem snížené sociální přijatelnosti kouření je také nižší sociální přijatelnost samotných kuřáků. Kouření není pouze nezdravý zlozvyk. Denormalizace z povahy věci vede k chápání kouření jako něčeho deviantního, odporujícího sociální normě. A jakkoliv mohou být cíle denormalizace rozumné a chvályhodné, otazníky se vznáší nad prostředky k jejich dosažení.

Za deviantní je totiž označováno závislostní chování, resp. nemocní lidé, kteří se mohou vyléčit pouze ve velmi omezené míře. Navíc k jejich závislosti významným způsobem přispěly nejen samotné tabákové firmy (mj. reklamou), ale i těží z ní i samotný stát (spotřební daň). Stigmatizace obecně představuje vysokou psychologickou a společenskou zátěž a může vést k internalizaci negativního obrazu sebe sama. Na individuální úrovni tak může přinášet pocity viny, ztrátu sebevědomí, obranné reakce, pokračování kouření a/nebo častější relapsy, vyhýbání se lékařské pomoci, stres (a potenciálně další zhoršení zdravotního stavu) nebo zatajování kouření před ostatními (včetně lékařů a výzkumníků). Na úrovni společenské může docházet ke strukturální diskriminaci, kdy jsou např. kuřáci diskriminováni v zaměstnání, nebo se uvažuje o vyšších odvodech do zdravotního pojištění apod. Neblahé jsou potom zkušenosti se stigmatizací HIV pozitivních lidí, duševně nemocných nebo uživatelů nelegálních drog, se kterými se veřejné politiky potýkají dodnes a snaží se o jejich destigmatizaci.

Klíčovou otázkou tedy je, zda jsou kuřáci v současnosti skutečně stigmatizováni. Výzkumů na toto téma je bohužel velmi málo a jejich závěry si někdy odporují (jako je tomu často i v jiných oblastech společenského výzkumu). Systematický přehled 30 zahraničních studií ukázal, že se kuřáci setkávají s negativními stereotypy, silně si je uvědomují a poměrně často s nimi i souhlasí a internalizují je. To může mít pozitivní dopady na jejich chování: 4 studie uvádějí např. přestávání/omezování kouření nebo nižší riziko návratu ke kouření – relapsu. Se stigmatizací jsou však spojené také negativní dopady, jako jsou častější relapsy, zvýšená rezistence k omezování kouření, sociální izolace (z vlastního rozhodnutí), zvýšený stres kvůli lhaní lékařům ohledně kouření apod. V České republice zatím žádný (publikovaný) výzkum neexistuje a dostupné jsou pouze studentské práce s málo průkaznými výsledky.

Závěrem

Snižování počtu kuřáků v ČR představuje významný úspěch a denormalizace kouření je jeho podstatnou součástí. Nicméně sociální rozdíly mezi kuřáky zůstávají nebo se dokonce zvětšují. Nejenom tabáková kontrola, ale i související veřejné politiky – zdravotní a sociální – se musí zaměřit právě na tyto nerovnosti. Chceme-li snižovat prevalenci kouření, musíme (také) zlepšovat životní podmínky lidí. Konkrétně by veřejná politika měla rozvíjet a podporovat specifičtěji zaměřené programy pro odvykání kouření cílené na různé sociálně znevýhodněné skupiny obyvatelstva. To je obzvlášť důležité v souvislosti se zvyšováním spotřební daně, které se citelněji dotýká lidí s nižším SES. veřejné politiky obecně Zároveň bychom měli věnovat větší pozornost otázce, zda dochází ke stigmatizaci a citlivě posuzovat stávající i navrhovaná opatření s ohledem na existující sociální gradient (tj. tu část společnosti, která má nižší příjmy a bude nadále kouřit přes veškerou naši snahu).

Denormalizace a s ní pravděpodobně spojená jistá míra stigmatizace představuje sice efektivní, ale ve svých důsledcích potenciálně sociálně nespravedlivou formu sociální kontroly. S takovými nástroji by měla veřejná politika nakládat velmi opatrně a transparentně a být schopná vyhodnotit dopady nejen z hlediska účinnosti, ale také etiky a ve vztahu k míře škodlivosti regulovaného chování pro jedince a jeho okolí. V budoucnu nás s velkou jistotou čekají rozsáhlé debaty o prohlubování tabákové kontroly a její podoby. Diskutuje se o právu zaměstnavatelů nepřijmout kuřáka, o zákazu kouření na veřejnosti (tj. včetně chodníků, parků apod.), v soukromí (např. v autech) nebo dokonce úplném zákazu prodeje tabákových výrobků. Ve všech těchto případech bychom měli sledovat případné známky prohlubující se stigmatizace/marginalizace kuřáků a přijímat taková opatření na základě spolehlivých informací o jejich dopadech.